Nom de la victime * Prénom Nom de famille Téléphone de la victime (###) ### #### Courriel de la victime Adresse de la victime Adresse 1 Adresse 2 Ville Région/Province Code postal Pays Date de l'événement MM JJ AAAA Endroit où a eu lieu l'événement Adresse du propriétaire du chien mordeur Description du chien mordeur Description détaillé de l'événement Votre déclaration a bien été transmise.Nous vous contacterons sous peu pour effectuer un suivi auprès de vous
